Programa de Trabajadores Agrícolas programa de trabajadores agrícolas Nombre(Required) Primer Nombre Apellido ¿Cómo te enteraste de nosotros?(Required) Fecha MM slash DD slash YYYY Domicilio(Required) Domicilio Cuidad Estado Código Postal Correo Electrónico(Required) Celular #(Required)Empleo Sustantivo:(Required) Trabajador agrícola Trabajador migrante Eres:(Required) Adulto Joven Género:(Required) Masculino Femenino Edad(Required) Fecha de Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Número de personas que viven en la residencia:(Required) Ingreso total del hogar(Required)Ingreso(Required) Mensual Anual ¿Es hijo/a adoptivo?(Required) Sí No ¿Ex-Delincuente?(Required) Sí No ¿Veterano/cónyuge de veterano?(Required) Sí No ¿Tiene una Discapacidad?(Required) Sí No ¿Eres Indigente?(Required) Sí No Asistencia pública (Seleccione todas las recibidas):(Required) SNAP TANF SSI Asistencia Pública Estatal Recibe almuerzo gratis/a precio reducido Manutención de los hijos Pago por hijo adoptivo Asistencia en efectivo para refugiados Seguro de Desempleo Ninguno Otra Si seleccionó "Otro", indíquenos qué programa: ¿Es usted un trabajador agrícola o ha trabajado en una granja en los últimos 24 meses?(Required) Sí No ¿Es usted dependiente de un trabajador agrícola?(Required) Sí No ¿Ha trabajado usted o alguien de su familia en una granja o en el procesamiento de alimentos en los últimos 24 meses?(Required) Sí No ¿Cuánto tiempo trabajó usted (o un miembro de su familia) allí?(Required) ¿Cuáles eran los deberes del trabajo?(Required) ¿Tenías otro empleo en el que te pagaban en efectivo?(Required) Sí No ¿Es usted un padre soltero con la custodia exclusiva de su(s) hijo(s)?(Required) Sí No En los últimos 24 meses, ¿alguna vez viajaste a trabajar en una granja? Si es así, ¿en qué estado(s)?(Required) ¿Se ha mudado o viajado y se ha mantenido alejado de su casa para trabajar?(Required) Yes No Modo de transporte:(Required) Coche Autobús Familia/Amigo Otro ¿Qué distancia estás dispuesto a recorrer para entrenar?(Required) El más alto grado de Estudio Terminado: Diploma de la Secundaria GED Otro Si seleccionó "Otro", especifique: ¿Puedes leer/escribir/hablar inglés a un nivel funcional?(Required) Sí No Lista los intereses de capacitación laboral/entrenar:(Required) ¿Hay algo que afecte el tipo de trabajo que puedes hacer?(Required) Sí No Si seleccionó "Sí", ingrese más información: La información que he proporcionado es correcta a mi mejor conocimiento. Soy consciente de que la información que he proporcionado está sujeta a revisión y verificación.(Required) SíFirma(Required) Fecha MM slash DD slash YYYY
